FORMULIR PENGADUAN LANGSUNG
- DATA PENGADU
Nama : …………………………………………….……………..
Pekerjaan : …………………………………………….……………..
Alamat : …………………………………………….……………..
…………………………………………….……………..
…………………………………………….……………..
Telepon/Faximile/HP : …………………………………………….……………..
E-mail : ……………………………………………………………
- DATA PERS YANG DIADUKAN :
Nama Perusahaan Pers : …………………………………………….……………..
Judul Berita : …………………………………………….……………..
…………………………………………….……………..
…………………………………………….……………..
Edisi Penerbitan/Tayangan …………………………………………….……………..
…………………………………………….……………..
Catatan : Sertakan karya jurnalistik yang diadukan
- KETERANGAN TENTANG HAK JAWAB/HAK KOREKSI
Apakah Anda telah menyampaikan Hak Jawab/Hak Koreksi kepada pers bersangkutan ?
| Ya | Tidak |
Jika Ya, apa jawaban dari pihak penerbitan ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2
- PELANGGARAN KODE ETIK
Apa pelanggaran yang telah dilakukan oleh pers bersangkutan ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Apa alasan yang mendorong Anda mengadu ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Apa yang Anda harapkan dari Dewan Pers ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3
Catatan lain (jika ada) ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Lampiran (Lampirkan berita yang diadukan).
…………………. , ….. , …………….. , 2018
Pengadu
( …………………………………….. )
